Jméno a příjmení
E-Mail
Telefonní číslo
Rok narození
Váha
Výška
Souhlasím s případným bariatrickým zákrokemAnoNe
Máte diagnostikován či jste prodělal/a některý z uvedených onemocnění/stavů?Diabetes mellitus I. typu / Diabetes mellitus II. typu/ jiný typ diabetuTěžký gastroezofageální reflux / těžká porucha střevní motilityNitrobřišní operaci / Operaci jícnu nebo žaludkuOnkologické onemocněníIschemická choroba před méně než 3 měsíciTromboembolická nemocTransplantace orgánováJsem dialyzovanýJiná závažná invalidizující onemocnění
Poznámka (volitelný)
Přednosta Kliniky hepatogastroenterologie
Přednosta Centra diabetologie
Přednosta Kliniky transplantační chirurgie
Centrum diabetologie
Klinický psycholog
Koordinátorka studie
Institut klinické a experimentální medicíny Vídeňská 1958/9 140 21 Praha 4
Zuzana Lokajová studie.obezita@ikem.cz Mgr. Jana Kloučková, Ph.D. studie.obezita@ikem.cz +420 733 697 373